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Mitgliedschaftsantrag

Werden Sie Mitglied bei der BKK HENSCHEL Plus!

Hier können Sie online unseren Mitgliedschaftsantrag ausfüllen.

Nachdem Absenden erhalten Sie eine Bestätigung per E-Mail. Bitte unterschreiben Sie diese E-Mail,
damit auch ein rechtsgültiger Kassenwechsel erfolgen kann. Senden Sie nachfolgend Ihren unterschriebenen
Ausdruck zusammen mit der Kündigungsbetätigung uns zu. Alles Weitere erledigen wir dann für Sie!

Ja, ich möchte Mitglied werden
Ihre persönlichen Daten
  1. Herr Frau
Ihre Kontaktdaten
Stellung im Berufs-/Erwerbsleben

Angestellter (Einkommen unter 4.125,00 Euro brutto monatlich)
Angestellter (Einkommen über 4.125,00 Euro brutto monatlich)
Auszubildende/r
Rentner/in
Student/in
Bezieher/in ALG I + II


Selbständig
Sonstiges (z.B. Personen die keine eigenen Einkünfte haben und nicht familienversichert sind)



ledig
verheiratet
verwitwet
Sonstiges

 

Arbeitgeberdaten *

Versicherungszeiten der letzten 18 Monate



pflichtversichert
freiwillig versichert
familienversichert
privat versichert



pflichtversichert
freiwillig versichert
familienversichert
privat versichert

Bindungsfrist durch Wahltarif liegt vor?



Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht
Die Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse liegt bei

Zusätzliche Fragen

Als Familienangehöriger soll mein Ehegatte mitversichert werden
Als Familienangehöriger sollen Kinder mitversichert werden
(*Falls ja erhalten Sie unaufgefordert unseren Fragebogen "Familienversicherung")

Bestätigungs E-Mail an eigene Adresse schicken

Datenschutzhinweis:
Ich interessiere mich für Ihre Versorgungsangebote und bin damit einverstanden, über diese Angebote schriftlich und/oder telefonisch von der BKK HENSCHEL Plus informiert zu werden. Ich erkläre meine Einwilligung, dass für die weiteren Informationen und Beratungen über die Versorgungsangebote der BKK HENSCHEL Plus meine Adressdaten und Telefonnummer von Ihnen an beauftragte Dienstleister weitergegeben werden dürfen; meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Mir ist bekannt, dass die Angaben aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert werden, die BKK HENSCHEL Plus meine persönlichen Daten benötigt, um mich umfassend beraten und betreuen zu können, und die BKK HENSCHEL Plus zum Datenschutz verpflichtet ist. Ich verpflichte mich, unaufgefordert Veränderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich mitzuteilen. Alle Daten werden verschlüsselt übertragen.

 

Anschrift

BKK HENSCHEL Plus
Josef-Fischer-Str. 10
34127 Kassel

Telefon

Telefon: 0180 2 557587*
Telefon: 0561 801-8888
Telefax: 0561 801-6958

Service-Zeiten

8.00 - 17:00 Uhr Montag - Donnerstag
8.00 - 15:30 Uhr Freitag

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