Mitgliedschaftsantrag

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Werden Sie Mitglied bei der BKK HENSCHEL Plus!

Hier können Sie online unseren Mitgliedschaftsantrag ausfüllen.

Nachdem Absenden erhalten Sie eine Bestätigung per E-Mail. Bitte unterschreiben Sie diese E-Mail,
damit auch ein rechtsgültiger Kassenwechsel erfolgen kann. Senden Sie nachfolgend Ihren unterschriebenen
Ausdruck zusammen mit der Kündigungsbetätigung uns zu. Alles Weitere erledigen wir dann für Sie!

Ja, ich möchte Mitglied werden

Beitrittsdatum* (TT-MM-JJJJ)

Ihre persönlichen Daten

AnredeHerr Frau
Titel
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum* (TT-MM-JJJJ)

Ihre Kontaktdaten

E-Mail *
Telefon privat
Telefon dienstlich
Straße, Hausnr. *
PLZ *
Ort *
Geburtsort
Geburtsname
Rentenversicherungsnummer *

Stellung im Berufs-/Erwerbsleben

Angestellter (Einkommen unter 4.125,00 Euro brutto monatlich)
Angestellter (Einkommen über 4.125,00 Euro brutto monatlich)
Auszubildende/r
Rentner/in
Student/in
Bezieher/in ALG I + II

Ort Agentur für Arbeit
Kundennummer

Selbständig
Sonstiges (z.B. Personen die keine eigenen Einkünfte haben und nicht familienversichert sind)

Familienstand *

ledig
verheiratet
verwitwet
Sonstiges

Arbeitgeberdaten *

Firmenname
Straße
PLZ
Ort

Versicherungszeiten der letzten 18 Monate

Name der Krankenkasse
von* (TT-MM-JJJJ)
bis* (TT-MM-JJJJ)

Bisheriger Versichertenstatus *

pflichtversichert
freiwillig versichert
familienversichert
privat versichert

Name der Krankenkasse
von (TT-MM-JJJJ)
bis (TT-MM-JJJJ)

Bisheriger Versichertenstatus *

pflichtversichert
freiwillig versichert
familienversichert
privat versichert

Bindungsfrist durch Wahltarif liegt vor?

Kündigungsbestätigung *

Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht
Die Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse liegt bei

Zusätzliche Fragen

Als Familienangehöriger soll mein Ehegatte mitversichert werden
Als Familienangehöriger sollen Kinder mitversichert werden
(*Falls ja erhalten Sie unaufgefordert unseren Fragebogen "Familienversicherung")

Bestätigungs E-Mail an eigene Adresse schicken

Ihre persönlichen Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Ihre Angaben werden auf Datenträgern gespeichert und vertraulich behandelt. Durch das Sozialgesetzbuch ist die BKK HENSCHEL Plus verpflichtet, diese Daten umfassend zu schützen.

Anschrift

BKK HENSCHEL Plus
Josef-Fischer-Str. 10
34127 Kassel

Telefon

Telefon: 0180 2 557587*
Telefon: 0561 801-8888
Telefax: 0561 801-6958

Service-Zeiten

8.00 - 17:00 Uhr Montag - Donnerstag
8.00 - 15:30 Uhr Freitag

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